Historia clinica psicologica

Datos de identificacion

Nombre completo Fecha de nacimiento Edad Genero Ocupacion Escolaridad Telefono Correo Domicilio Contacto de emergencia Telefono de emergencia

Motivo de consulta y antecedentes

Motivo principal de consulta Sintomas actuales y evolucion Fecha de primera consulta Referido por Antecedentes psicologicos o psiquiatricos Antecedentes medicos relevantes Medicacion actual Consumo de sustancias Red de apoyo y contexto familiar/social

Test breve de ansiedad GAD-7

Durante las ultimas 2 semanas, indique con que frecuencia ha presentado cada situacion.

Test breve de depresion PHQ-9

Durante las ultimas 2 semanas, indique con que frecuencia ha presentado cada situacion.

Evaluacion breve de riesgo

Ideacion suicida actual Antecedente de intento suicida Autolesiones Riesgo hacia terceros Alteraciones perceptuales o pensamiento desorganizado Consumo de sustancias como factor de riesgo Factores protectores Capacidad de autocuidado actual Notas clinicas sobre riesgo

Impresion clinica y plan

Observaciones de estado mental Impresion clinica inicial Objetivos terapeuticos Plan de intervencion y recomendaciones Plan de seguridad / derivacion si aplica Nombre del profesional Cedula / registro

Consentimiento y uso responsable

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